Root-cause analyse is een proces van systemisch oplossen van problemen dat de basis onderliggende oorzaken probeert te identificeren die tot ongevallen, fouten en andere ongunstige gebeurtenissen leiden. De onderliggende oorzaak wordt bepaald door te kijken naar de keten van gebeurtenissen die hebben geleid tot het ongeval. Root-cause analyse kan worden gebruikt op elk gebied waar fouten kunnen worden gemaakt, maar het wordt op grote schaal gebruikt in de medische sector vanwege de potentiële ernst van ongunstige resultaten daar. In de oorzaakoorzaakanalyse is de directe oorzaak die welke gewoonlijk onmiddellijk leidt tot het nadelige effect, zonder tussenliggende gebeurtenissen.
Directe oorzaak
Als een persoon een afspraak mist omdat zijn auto niet wil starten, is het niet opstarten van de auto de directe oorzaak van het feit dat hij te laat was, hoewel er mogelijk een aantal onderliggende oorzaken voor die storing waren. Het is noodzakelijk om de directe oorzaak van een fout te identificeren om herhaling te voorkomen of te beperken, maar het is belangrijk om te beseffen dat er waarschijnlijk andere, belangrijker factoren zijn die tot de directe oorzaak hebben geleid.
Causale links
Het vinden van een directe oorzaak van een fout is meestal eenvoudig en voor de hand liggend, maar als er andere factoren zijn die tot de oorzaak leiden, zal een poging om de directe oorzaak alleen op te lossen het probleem waarschijnlijk niet oplossen. In het bovenstaande voorbeeld kan het vervangen of opladen van de batterij een tijdelijke oplossing zijn, maar het zal geen oplossing op lange termijn zijn als u problemen hebt met de dynamo. Oplossingen hebben meer kans om effectief te zijn als ze zowel de onderliggende oorzaken als de directe oorzaak aanpakken.
Voorbeelden van directe oorzaken
Directe en rootoorzaken komen in veel situaties voor. In ziekenhuizen kunnen medicatiefouten optreden wanneer een verpleegkundige de armband van de patiënt verkeerd leest. De verkeerde lezing zou de directe oorzaak van de fout zijn, maar er zijn waarschijnlijk andere onderliggende oorzaken die leidden tot het verkeerd lezen, zoals slecht geprinte armbanden, onderbezetting of vermoeidheid van verpleegsters. De directe oorzaak van de ramp met de Space Shuttle Challenger in 1986 was dat hete gassen ontsnapten uit een bres in de solide raketaanjager, maar de onderliggende oorzaak was dat de O-ringen niet waren ontworpen om te functioneren bij vriesweer.
Belang van directe oorzaken
Directe oorzaken bepalen niet de ultieme oplossingen voor de meeste problemen. Het vinden van de directe oorzaak is echter nog steeds belangrijk. Gewoonlijk kunnen de onderliggende oorzaken alleen worden bepaald door eerst naar de directe oorzaken te kijken, en het succes van elke correctiestrategie is afhankelijk van voortdurende controle op een herhaling van de directe oorzaak. Ten slotte moeten soms de directe oorzaken nog worden verholpen, zelfs als ze een onderliggende oorzaak hebben.
