Volgens Medical Billing Advocates of America bevatten acht van de tien medische rekeningen fouten die patiënten en verzekeringsmaatschappijen geld kosten. Factureringscontroles zijn één manier om dit probleem op te lossen. Deze audits onderzoeken steekproefsgewijs nauwkeurig de fouten in de gefactureerde bedragen en de gecodeerde medische procedures. Deze audits kunnen intern, op het kantoor van de arts op eigen rekeningen of extern door een verzekeringsmaatschappij worden uitgevoerd.
Interne audit Doel
Voor de veiligheid van patiënten moeten medische rekeningen de huidige procedurele terminologie of CPT-codes gebruiken om de verrichte en gefactureerde procedures te registreren. Gestandaardiseerde codes stellen andere artsen in staat om snel de medische geschiedenis van een patiënt te bepalen uit zijn factureringsgegevens - informatie die essentieel is voor kwaliteitsvolle zorg. Tijdens een interne audit controleren artsen op juist gebruik van deze codes. Bovendien controleert de arts of de rekeningen voldoen aan de richtlijnen die door de verzekeringsmaatschappijen zijn opgelegd. Rekeningen die niet voldoen aan richtlijnen riskeren afwijzing, waardoor de betaling voor de arts wordt uitgesteld.
Intern auditproces
Het controleren van een rekening vergt een aanzienlijke hoeveelheid tijd; het gevolg is dat er nauwelijks facturen worden gecontroleerd. De artsen selecteren willekeurig rekeningen - meestal een vooraf bepaald aantal voor elke verzekeringsmaatschappij. Artsen kunnen in de verleiding komen om de interne audit te verlaten voor kantoormedewerkers, maar voor de beste resultaten moeten ze ook deelnemen vanwege hun kennis van CPT-codes. Gevonden onnauwkeurigheden worden vóór de facturering gecorrigeerd. Als een arts een bijzonder hoge mate van onnauwkeurigheden vindt, moet hij zijn factureringsprocedures zorgvuldig bekijken om de nauwkeurigheid te verbeteren.
Verzekeringscontroledoel
Verzekeringsmaatschappijen hebben een financieel belang om ervoor te zorgen dat artsen correct factureren en geen onnodige procedures uitvoeren. De auditrekeningen van de verzekeraars die zij ontvangen om te controleren of de gefactureerde bedragen overeenkomen met overeengekomen vergoedingen, om te controleren op dubbele facturering en om onnodige procedures te vinden. Verzekeringsmaatschappijen zijn in staat om enorme hoeveelheden statistische gegevens te verzamelen over welke procedures een patiënt in een bepaalde positie moet ondergaan en hoeveel dergelijke procedures de gemiddelde artsen elke maand uitvoeren. Op deze manier kunnen verzekeraars gemakkelijker consistente dubbele facturen en andere afwijkende praktijken identificeren die duiden op de noodzaak van een audit.
Verzekerings Audit Proces
De verzekeringsmaatschappij heeft niet de middelen om alle rekeningen net zo goed te controleren als de arts. In tegenstelling tot de arts hoeft de verzekeringsmaatschappij niet te vertrouwen op willekeurige steekproeven. Het zal het aantal procedures dat elke arts uitvoert vergelijken met die van andere artsen in het gebied. Als een arts een ongebruikelijk hoog aantal van een bepaalde procedure uitvoert, zal de verzekeringsmaatschappij rekeningen controleren vanuit zijn kantoor. Zodra een doelarts is gekozen, test de verzekeringsmaatschappij willekeurig de van hem ontvangen rekeningen en laat deze door deskundigen onderzoeken. Als de expert vaststelt dat sommige procedures onnodig zijn geweest, wordt de arts gewaarschuwd.Herhaal of ernstige daders kunnen worden verwijderd uit het netwerk van de voorkeursleverancier van de verzekeringsmaatschappij.
