Bij het verwerken van medische claims kennen zorgverzekeraars codes toe voor verschillende diensten, waarbij elke code overeenkomt met bepaalde kosten. Als gevolg van de Paperwork Reduction Act van 1995 is de gezondheidszorg overgestapt op geautomatiseerde netwerken voor het verwerken van patiëntendossiers en verzekeringsclaims. En hoewel er een standaard medisch coderingssysteem bestaat, gebruiken verzekeringsmaatschappijen ook niet-coderingsmethoden als een manier om standaard claimkosten te repricieren.
Gezondheidszorg coderingssysteem
Met het passeren van de Portability and Accountability Act van Health Insurance van 1996, werden standaard coderingssystemen een verplichte vereiste voor verzekerings- factureringsprocessen. Gebaseerd op het procedureprotocol van de American Medical Association - ook bekend als Current Procedural Terminology (CPT) - bestaat het Common Procedure Coding System van de gezondheidszorg als de coderingsstandaard voor zorgaanbieders en verzekeringsmaatschappijen. Met deze codes kunnen verzekeraars grote aantallen medische claims op een consistente manier verwerken door overeenkomstige kosten aan elke medische code toe te kennen. De effecten van kostenstructuren van beheerde zorgplannen hebben het voor verzekeraars noodzakelijk gemaakt om veel standaardcodes te herformuleren om overeen te komen met de tarieven en kosten van elk zorgplan. Als gevolg hiervan maken verzekeringsmaatschappijen gebruik van niet-standaard coderingssystemen om bestaande kosten- en servicetarieven te herformuleren.
Programma's herpubliceren
Repricing-programma's bieden verzekeringsmaatschappijen een manier om standaard medische vergoedingsvergoedingen die door artsen en zorgaanbieders worden ingediend, te verlagen. Het type netwerknetwerk waarin een arts of groep artsen deelnemen, bepaalt het type herpublicatieprogramma dat wordt gebruikt. Vanwege de verschillende prijsstrategieën die worden gebruikt binnen verschillende managed care-plannen - zoals HMO's, PPO's en POS's - kunnen kortingen variëren afhankelijk van het product of de dienst die wordt verleend, de markt of regio in kwestie en het type aanbieder dat diensten aanbiedt. Repricing-programma's gebruiken niet-standaard procedures of codes om claims voor medische facturen te verwerken.
Repricing Factors
Volgens het CBS Interactive Business Network kunnen verzekeringsmaatschappijen maar liefst 50 verschillende factoren in overweging nemen bij het opnieuw in rekening brengen van standaardcodekosten. Uiteindelijk bepaalt het type contract dat een verzekeraar heeft bij een aanbieder welke bepalingsfactoren van toepassing zijn. Factoren die worden overwogen, zijn het type aanbieder, zoals een arts versus een specialist. Wanneer een persoon een behandeling krijgt, kan dit ook een repriciërend effect hebben in gevallen waarin iemand wordt behandeld binnen zijn toegewezen netwerk van providers versus buiten het netwerk. Bovendien kunnen herhalingsfactoren een rol spelen bij het vaststellen van de kosten van recepten, afhankelijk van het type abonnement dat iemand heeft.
Repricing-effecten
Veel artsenkantoren en de meeste ziekenhuizen hebben geautomatiseerde verwerkingsmethoden voor claims die softwareprogramma's voor facturatiebeheer gebruiken om verzekeringsclaims te verwerken en in te dienen. En hoewel providers het standaardcoderingssysteem gebruiken voor facturatie, kunnen factureringsfouten nog steeds het gevolg zijn van het gebruik van behandelcodes die niet overeenkomen met het herbeoordelingsprogramma van een verzekeraar. Wanneer dit gebeurt, kunnen verzekeraars te weinig betalen of te veel betalen voor ingediende claims. In gevallen waar verzekeraars contracten hebben met Medicare, kunnen te veelbetalingen aanbieders grote problemen veroorzaken. Wanneer er meerdere achterstallige betalingen plaatsvinden, kunnen aanbieders geld verliezen; vooral in gevallen waarin meerdere fouten het gevolg zijn van regelmatig geleverde diensten, zoals bloedonderzoeken of fysieke examens.
