Ziekteverzekeringspraktijken, terminologie en plannen kunnen complex en verwarrend lijken, maar een goed algemeen begrip is belangrijk voor het kiezen van het juiste plan voor uw bedrijf. Sommige verzekeringsplannen maken gebruik van het capitatiesysteem, waarbij aanbieders betalingen per lid zijn in plaats van betalingen voor diensten. Deze kapitaalbetalingen worden maandelijks of jaarlijks uitgegeven en kunnen van invloed zijn op de manier waarop zorg aan patiënten wordt geboden. De voor- en nadelen van capitarisme komen voort uit de verschillen in de manier waarop artsen worden betaald en de financiële risico's die zij lopen bij het voorschrijven van complexe testen en behandelingen aan patiënten.
HMO Vs. PPO
HMO is het acroniem voor organisatie voor gezondheidsbeheer, soms ook een managed care-organisatie of MCO genoemd. Zorgorganisaties bieden medische diensten tegen een gereduceerd tarief, omdat aanbieders per aantal patiënten worden betaald, in plaats van per dienst. Wanneer u een HMO-ziekteverzekeringsplan hebt, betekent dit dat u alleen dekking kunt krijgen voor diensten binnen de klinieken en ziekenhuizen van een bepaalde medische organisatie. Na de inschrijving kiezen u en uw gezinsleden een eerstelijns zorgverlener, die u indien nodig doorverwijst naar specialisten of ziekenhuizen. Als u uw eerstelijnszorgverlener niet doorloopt voordat u een specialist bezoekt, worden diensten niet gedekt. Ook is er geen dekking buiten het netwerk, dus als u een professional buiten uw HMO-netwerk ziet, betaalt u 100 procent van de kosten voor services.
PPO is het acroniem voor voorkeursorganisatie van de provider, soms ook wel een servicepunt genoemd, of een POS-ziekteverzekeringsplan. PPO's ontwikkelen een netwerk van voorkeursleveranciers en u kunt providers kiezen binnen het netwerk of buiten het netwerk. In-netwerkproviders zijn normaal gesproken betaalbaarder omdat uw zorgverzekeraar een groter percentage van de kosten voor services dekt. U kunt kiezen voor een eerstelijns zorgaanbieder, maar dat is niet verplicht en u bent over het algemeen vrij om zorg te zoeken bij een specialist zonder een verwijzing. Providers binnen een PPO-netwerk worden betaald via een fee-for-service-systeem, in plaats van via het aantal ingeschreven patiënten.
Bedrijven die kapitaaldiensten aanbieden
HMO-verzekeringsmaatschappijen verstrekken maandelijkse of jaarlijkse vergoedingen aan artsen en andere aanbieders. OPE's bieden geen kapitalisatiebetalingen omdat ze worden betaald op basis van een vergoeding per dienst. Sommige werkgevers bieden zowel HMO- als PPO-opties aan werknemers, terwijl andere alleen de ene of de andere bieden. Medicare biedt zowel HMO- als PPO-opties, met een breed scala aan kosten voor de consument. Sommige HMO-plannen bieden capitatieniveaus om op een verantwoorde manier ingewikkelde of chronische gezondheidsproblemen te behandelen zonder onnodig financieel risico voor de arts.
Voordelen van capitulatie
Er zijn voordelen en nadelen van capitulatie, net als in elk betalingssysteem voor gezondheidszorg. Een aantal van de voordelen zijn bedoeld om de kosten te verlagen en de kwaliteit van zorg te verbeteren:
- Het beheren van een hoofdsysteem kan eenvoudiger en kosteneffectiever zijn, omdat het enige dat u moet bijhouden het aantal ingeschreven leden is. Het is niet nodig om ingewikkelde factuurcodes te gebruiken of om betrokken papierwerk of claims in te vullen.
- Cashflow is meer voorspelbaar voor aanbieders en leden hebben voorspelbaardere kosten voor de gezondheidszorg. Budgetteren is gemakkelijker als u weet hoeveel geld er binnenkomt of uitgaat.
- Preventieve zorg is een sterke focus omdat het kosteneffectiever is voor zorgverleners dan het behandelen van complexe en chronische gezondheidsproblemen later. Dit kan beter zijn voor leden die mogelijk op langere termijn meer gezondheid ervaren.
- Onnodige interventies, tests en zorg zijn beperkt omdat artsen kosten willen beperken om hun winst te maximaliseren. Patiënten hoeven niet zo bezorgd te zijn over het betalen voor extra tests of procedures die niet echt nodig zijn.
Nadelen van Capitation
Hoewel het capitatiesysteem voordelen heeft en soms kan helpen de kosten laag te houden, is het niet zonder fouten. Sommige mensen maken zich zorgen over mogelijke nadelen:
- De keuze van de patiënt is beperkt. Als u van uw arts houdt, maar zij verlaat het netwerk, heeft u geen andere keuze dan een andere primaire zorgaanbieder te kiezen of uit eigen zak te betalen. U moet ook een verwijzing krijgen voordat u een specialist bezoekt of een procedure ondergaat. Als uw primaire zorgverlener het niet eens is met uw bezorgdheid, wordt u mogelijk een verwijzing ontzegd, waardoor u niet de gewenste zorg krijgt.
- Het capitatiesysteem kan providers soms aanmoedigen om meer patiënten aan te nemen dan waar ze realistisch voor kunnen zorgen, om hun salaris te verhogen. Dit betekent dat de tijd met de arts zeer beperkt kan worden en dat afspraken langer kunnen duren dan u zou willen. Het betekent ook dat zorgverleners zich eerder gestresst en gehaast voelen als ze van patiënt naar patiënt haasten.
- Aanbieders kunnen voorzichtig worden en niet kiezen voor mogelijk nuttige tests en procedures om de kosten laag te houden en de winst te verhogen. Dit leidt tot een stressvolle werkomgeving voor zorgverleners en kan ervoor zorgen dat patiënten lijden of zich hulpeloos voelen bij het zoeken naar de zorg die ze nodig hebben.
- Aanbieders kunnen in de verleiding komen om alleen gezondere patiënten te accepteren om de kosten laag te houden en de winst te vergroten. Sommige capitated plannen bieden een gelaagd systeem dat helpt om deze kans te verkleinen, maar het risico blijft bestaan. Dit kan patiënten zonder goede opties verlaten om de zorg te ontvangen die ze nodig hebben.
